La prise en compte des points de vue des citoyens, y compris des plus marginalisés, dans les processus d’élaboration de politiques en matière de santé pose toujours un défi. Pour y arriver, il faut beaucoup d’efforts et de patience, et le chemin est parfois long et difficile, mais c’est ainsi qu’une réforme aura lieu et que la santé pour tous deviendra une réalité. 

D’abord, qu’est-ce que la santé pour tous ? En termes simples, il s’agit d’assurer la santé et le bien-être de tous les êtres humains, peu importe leur lieu de résidence, leur ethnicité, leur groupe d’appartenance, leur caste ou leur statut social. La santé et le bien-être ne renvoient pas seulement au fait d’avoir accès à des services de soins de santé; il s’agit également de veiller à ce que chaque personne mène une vie productive du point de vue social et économique. La santé pour tous est une vision.

Par le passé, les débats sur les politiques se limitaient souvent à la question de l’offre de soins de santé et à la création d’établissements de soins de santé. Par exemple, partout dans le monde, l’accent est mis sur l’augmentation du nombre d’établissements de soins de santé, ainsi que sur l’importance de l’accouchement dans ces établissements. Même s’il est vrai que ces initiatives ont donné des résultats (notamment l’amélioration de la couverture vaccinale et la réduction de la mortalité infantile et maternelle), moins d’efforts ont été déployés, et donc moins de progrès ont été réalisés dans le monde, sur l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins de santé. Ce constat s’applique particulièrement aux personnes marginalisées.

J’en suis témoin. Grâce à une bourse de recherche du Centre de recherches pour le développement international, j’ai passé quatre mois dans une collectivité rurale du Népal à étudier les besoins des femmes. L’une des questions que j’avais prévu poser aux femmes enceintes que j’interrogerais était la suivante : « Pourquoi ne vous rendez-vous pas à l’établissement de santé pour obtenir des soins prénatals durant votre grossesse, puisque le service est offert ? » Sur le terrain, toutefois, après avoir marché pendant 3 heures pour me rendre dans une collectivité, il m’était impossible de poser cette question à une fille de 17 ans dans ses trois derniers mois de grossesse. Comment pouvais-je m’attendre à ce qu’elle marche pendant six heures, sur un chemin nécessitant qu’elle gravisse une colline puis en redescende, pour accéder à l’établissement de santé ? Durant mon séjour dans la collectivité, il m’est apparu que ceux d’entre nous, les chercheurs, qui ne vivent pas sur place ne connaissent pas tout à fait le contexte local (notamment les moyens dont les membres des collectivités disposent pour accéder aux soins de santé, ainsi que leur expérience et leurs attentes en ce qui concerne la qualité de ces services). De telles connaissances peuvent être acquises et communiquées en assurant la participation des membres des collectivités. À la suite d’une étude réalisée au Népal, par exemple, il a été constaté que le taux de mortalité maternelle était nettement plus faible et que les femmes étaient plus enclines à recevoir des soins prénatals là où les citoyens étaient invités à participer à la planification des projets et aux interventions. 

« Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des soins de santé qui lui sont destinés. » La Déclaration d’Alma-Ata de 1978

Participation des citoyens et autonomisation des collectivités

L’importance de la participation des citoyens et de l’autonomisation des collectivités dans les processus d’élaboration de politiques et les projets de développement fait l’objet de nombreux débats dans le milieu universitaire. Les professeurs, les économistes, les chercheurs et les activistes tels que Paulo Freire, Amartya Sen, Gita Sen, Robert Chambers et Lawrence W. Green affirment depuis de nombreuses années que les politiques en matière de développement et de santé connaissent du succès lorsque l’accent est mis sur la collectivité et que la population locale est mise à contribution. En plus des études, des données probantes suggèrent que la participation des citoyens aux processus de prise de décisions améliore la santé de la population. Il est essentiel (et il n’est pas vainc) d’inciter les citoyens à participer aux débats sur les causes fondamentales des problèmes de santé et les solutions qui en découlent et qui tiennent compte de leurs déterminants sociaux.

Étant donné que nous disposons maintenant de nombreuses données probantes et de nombreux témoignages, je crois qu’il est temps d’écouter, de réfléchir, d’agir et de revoir entièrement notre façon d’aborder le développement. Le milieu de l’aide humanitaire, qui joue un rôle essentiel dans la santé pour tous, doit cesser de travailler pour les démunis et les marginalisés, et doit travailler de concert avec ces personnes. Les processus doivent laisser la place aux citoyens, et non contrôler leurs vies et leur aptitude à prendre des décisions. 

Les objectifs mondiaux en vue de la santé pour tous

Selon une étude menée par l’initiative Participate, qui s’appuie sur 84 études participatives sur les progrès réalisés vers l’atteinte des objectifs du Millénaire pour le développement, les personnes les plus marginalisées sont rarement mises à contribution dans les projets de développement. Grâce aux objectifs de développement durable (ODD), nous avons l’occasion d’établir des structures qui favoriseront l’intégration des citoyens aux processus de prise de décisions et qui permettront de mettre les collectivités à contribution. Les ODD, qui privilégient un processus de détermination des objectifs qui intègre les citoyens, représentent une occasion de transformer radicalement les processus courants d’élaboration de politiques publiques. Une telle transformation peut permettre aux citoyens d’orienter les décisions qui touchent leur santé et leur bien-être. 

Les citoyens peuvent cerner la source des problèmes en matière de santé et les obstacles à l’accessibilité des soins de santé. En participant à la recherche et aux discussions, ils contribuent à la production de données probantes et à la définition de solutions, ce qui nous rapproche de la vision, soit la santé pour tous, et nous aide à comprendre les mécanismes qui nous permettront de la concrétiser. 

« Faire en sorte que le dynamisme, l’ouverture, la participation et la représentation à tous les niveaux caractérisent la prise de décisions. » ODD 16, cible 16.7