Incorporar las perspectivas de los ciudadanos, incluidos aquellos más marginados, en la definición de las políticas de salud sigue siendo todo un reto. Hacerlo requiere gran esfuerzo y paciencia, y puede ser un camino largo y difícil, pero también uno que permitirá lograr cambios transformadores y brindarles salud a todos. 

Antes que nada, ¿qué significa “salud para todos”? Dicho de manera simple, significa proporcionar salud y bienestar a todas las personas, independientemente de dónde vivan y a qué etnia, grupo, casta o clase social pertenezcan. La salud y el bienestar no solo tienen que ver con que haya servicios de atención médica disponibles, sino también con garantizar que todas las personas tengan una vida social y económicamente productiva. La salud para todos es una aspiración.

Los debates que ha habido en el pasado en torno a la definición de políticas sobre salud se centraron en la prestación de servicios de atención médica y en la disponibilidad de los centros de atención médica. Por ejemplo, esto se ve reflejado en el énfasis que las campañas internacionales ponen en que haya un mayor número de centros de atención médica, y también de que tales centros sean el lugar donde las embarazadas dan a luz. Si bien esto ha mejorado ciertamente los resultados de salud (tales como una mayor cobertura de las vacunas y una reducción en la tasa de mortalidad materno infantil), ha habido un enfoque relativamente menor, y, en consecuencia, menos avances al respecto en todo el mundo, en mejorar el acceso a la atención médica. Esto es particularmente cierto en el caso de las personas marginadas.

Lo he visto en primera persona. Con la beca de investigación otorgada por el IDRC, pasé cuatro meses en una comunidad rural de Nepal estudiando las necesidades de las mujeres. Una de las preguntas que había planeado hacerles a las mujeres embarazadas que iba a entrevistar era por qué no iban a un centro de salud para recibir atención prenatal durante el embarazo, dado que el servicio está disponible. Sin embargo, durante el trabajo de campo, después de caminar tres horas para llegar a una comunidad, ya no pude hacerle esa pregunta a una muchacha de 17 años en su tercer trimestre de embarazo. ¿Cómo se podría pretender que ella caminase seis horas, subiendo y bajando colinas, para llegar al centro de salud? Durante mi estancia en la comunidad, me di cuenta de que quienes investigamos el tema y no vivimos allí no conocemos en profundidad el contexto local (por ejemplo, el modo en que los integrantes de la comunidad acceden a la atención médica, y su experiencia y expectativas respecto de la calidad de tales servicios). Podríamos entender y acceder a ese conocimiento con la participación de los integrantes de esas comunidades. Un estudio de tres años realizado en Nepal, por ejemplo, descubrió que la tasa de mortalidad maternal se redujo significativamente y que las mujeres tuvieron más probabilidades de recibir atención prenatal cuando hubo ciudadanos que participaron en los procesos de intervención y planeamiento del proyecto. 

“Las personas tienen el derecho y la obligación de participar de manera individual y colectiva en el planeamiento y la implementación de su atención médica” Declaración de Alma Ata de 1978

La participación y el empoderamiento de los ciudadanos

Los académicos han debatido ampliamente la importancia que tienen la participación ciudadana y el empoderamiento de la comunidad en la definición de las políticas y los proyectos de desarrollo. Durante muchos años, educadores, economistas, eruditos y activistas tales como Paulo Freire, Amartya Sen, Gita Sen, Robert Chambers y Lawrence W. Green han argumentado que las políticas de desarrollo y salud prosperan cuando hay empoderamiento local y abordajes impulsados por la comunidad. Junto con el trabajo teórico, hay abundantes indicios que sugieren que la participación de los ciudadanos en los procesos de decisión mejora la salud de la población. Involucrar a los ciudadanos en el debate sobre las principales causas de los problemas de salud y posibles soluciones que resulten adecuadas para ellos y sus determinantes sociales es esencial, y funciona.

Dada la gran cantidad de indicios y experiencias ahora disponibles, creo que es momento de escuchar, reflexionar, actuar y desaprender lo aprendido en cuanto al desarrollo para volver a construirlo desde cero. El mundo de la asistencia, que desempeña un papel central para que se logre la salud para todos, necesita dejar de trabajar para los pobres y marginados, y comenzar a trabajar con ellos. Los procesos deben ofrecer espacios para que los ciudadanos ocupen una posición de liderazgo y no apoderarse de sus vidas y su capacidad de tomar decisiones. 

Los objetivos globales para lograr la salud para todos

Un estudio emprendido por la Participate Initiative, con pruebas de 84 estudios participativos respecto de los avances hacia la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), muestra que las personas más marginadas suelen no verse alcanzadas por los proyectos de desarrollo. Ahora con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), hay una excelente oportunidad de construir estructuras que garanticen procesos de decisión inclusivos y avancen en la participación de la comunidad. Los ODS, que surgieron a partir de un proceso inclusivo, abren una puerta para transformar radicalmente los procesos a través de los cuales convencionalmente se definen las políticas públicas. Tales transformaciones pueden brindar espacios para que los ciudadanos ejerzan su influencia sobre aquellas decisiones que afectan su salud y su bienestar. 

Los ciudadanos pueden identificar las principales causas de los problemas de salud y los obstáculos que les dificultan el acceso a la atención médica. Cuando los ciudadanos participan de los debates y los trabajos de investigación, y contribuyen a generar pruebas y soluciones, eso nos acerca más a lograr la salud para todos, y a entender los mecanismos que pueden permitirnos alcanzar esa meta. 

“Garantizar la adopción en todos los niveles de decisiones inclusivas, participativas y representativas” ODS 16, meta 16.7